산과 의료 보장 제도의 대상이 된 사례 가운데 같은 의료 기관에서 사고가 반복되는 것도 실제로 일어나고 있다.제도에 근거한 원인 분석은 책임 추궁이 아니라 재발 방지가 목적이지만, 원인 분석 보고서나 당사자 가족들에게의 취재로, 이른바 사고 리피터의 존재와 성공적인 분만이 급변한 모습이 밝혀졌다.
임신 39주의 여성의 경우 입원부터 교토 부 교타나베 시의 산부인과 의원에서 오전 중에 진통 촉진제를 주사, 저녁부터 본격적인 진통이 시작됐다.
오후 11시 37분 무통 분만을 위해서 등에 가는 관을 넣고 마취약을 주입하는 경막 외 마취를 시작했다.그 18분 후에 의식을 잃었고 다음날 오전 0시, 심폐 정지.다른 병원으로 옮겨졌다.오전 2시 11분에 제왕 절개로 아기가 가사 상태로 태어났다.출산 여성은 지금도 와병 생활이라고 한다.